Caso clínico de oído. Inestabilidad tras sepsis.

Nuevo caso clínico tipo Universitat de Lleida.

Caso clínico: Paciente de 63 años que acude por presentar inestabilidad intensa de dos meses de evolución. Previamente había estado ingresado en la UCI del hospital por una sepsis de origen abdominal como complicación de una oclusión intestinal por bridas. Al alta le comentaron que se recuperaría progresivamente la estabilidad ya que creían que era debida a lo prolongado del ingreso, pero dos meses después sigue igual.

¿Cuál es el diagnóstico inicial? Inestabilidad de 2 meses de evolución.

*Vértigo=sensación de giro de objetos externos o del propio cuerpo.

*Inestabilidad=sensación de desequilibrio al caminar, que puede ser subjetiva o real.

*”Mareo”=resto de descripciones del paciente (“como si estuviera borracho”, “como la cabeza entre algodones”, “aturdimiento” y mil formas más de describirlo).

Diagnóstico diferencial

Debe hacerse con las causas de inestabilidad. No incluir aquí enfermedades que al principio causen vértigo y posteriormente inestabilidad o mareo inespecífico, porque no se plantea en ningún momento el síntoma “vértigo”.

1. Hipofunción vestibular bilateral por ototóxico: lo más probable en este paciente dado el antecedente de necesidad de tratamiento de una sepsis abdominal, en las que se suelen usar aminoglucósidos.

2. Presbiestasia (inestabilidad por la edad): posible en este paciente tras un ingreso hospitalario prolongado, pero que habría debido mejorar fuera del hospital, ya que con 63 años se conserva una buena capacidad funcional.

3. Ataxia sensorial o cerebelosa: en este caso habría una ampliación de la base de sustentación, y estando de pie el paciente se balancearía en todos los sentidos (mientras que en una inestabilidad por hipofunción vestibular lateral el paciente se encuentra bien en reposo, aunque esté de pie). No es el caso de este paciente porque no se señalan causas de ataxias (ej. Neuropatía periférica por diabetes mellitus, esclerosis múltiple).

4. Trastorno extrapiramidal: en este caso nos habrían presentado otros síntomas de parkinsonismo como la amimia facial, el temblor en reposo, etc.

5. Alteraciones endocrinas (hipotiroidismo): es conveniente descartarlo en las pruebas complementarias por su prevalencia en la población general, pero este paciente no ha recibido fármacos que provoquen hipotiroidismo, en principio. Además es varón (el hipotiroidismo es más frecuente en mujeres). Basta con solicitar niveles de TSH.

6. Neurinoma del VIII par:  Para que un neurinoma del acústico provoque inestabilidad crónica tiene que ser muy grande, y entonces también habría hipoacusia y acúfenos. No parece probable en este paciente.

Pruebas complementarias que pediría

Otoscopia: que sería normal.

Exploración otoneurológica: observar cuidadosamente el Romberg (será positivo pero sin lateralización), la marcha, la prueba de Fukuda-Unterberger (será sin lateralización concreta), para ver si hay movimientos anómalos de las piernas (ataxia sensorial) o ampliación de la base de sustentación (ataxia cerebelosa).

Videonistagmografia: reflejará hipofunción o arreflexia vestibular bilateral.

Audiometría tonal: es necesario comprobar la función auditiva cuando hay un problema vestibular. Puede ser normal porque algunos aminoglucósidos son selectivos de la porción vestibular (estreptomicina, gentamicina).

RM: para descartar el neurinoma del VIII par craneal. Este caso es tan claro que yo personalmente no pediría RM.

Diagnóstico definitivo

Ototoxicidad vestibular crónica por aminoglucósidos

Tratamiento propuesto

-No existe un tratamiento específico disponible. Si bien la toxicidad de algunos ototóxicos es reversible, se recomienda vigilar la administración de fármacos ototóxicos y suspender el tratamiento si es necesario.

-No todos los pacientes padecerán una toxicidad vestibular, tan sólo un 3% de los pacientes tratados con gentamicina. Además, los síntomas suelen notarse después de dejar el hospital (hasta entonces los pacientes guardan cama muchas horas).

-En el caso de que la hipofunción vestibular vaya a mejorar, lo hará dentro de los 2 primeros meses. No es el caso de este paciente, de modo que su problema persistirá toda la vida.

-El equilibrio mejorará si el paciente aprende a usar la información visual y somatosensorial para suplir el defecto vestibular: luz suficiente para caminar por casa, incluso cuando se levante de noche. Ejercicio físico regular, consistente sobre todo en caminar todos los días al menos 1 hora fuera de casa y hacer gimnasia regularmente para mejorar su control muscular y su sensibilidad propioceptiva (con apoyos si es necesario: sentado en una silla, junto a una pared para apoyar la mano cuando precise, sin cerrar los ojos, etc).

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One Response to “Caso clínico de oído. Inestabilidad tras sepsis.”

  1. JORGE 10/05/2014 at 01:25 #

    FELICITACIONES CON EL EJERCICIO. ASÍ SE DEBE ENSEÑAR LA PATOLOGÍA DE LA ESPECIALIDAD , LA UTILIZARE CON MIS ESTUDIANTES. MUCHAS GRACIAS

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